Лечение пролежней

Пролежни (декубитальные язвы) — это язвенно-некротическое повреждение кожных покровов, развивающееся у ослабленных пациентов с нарушенной микроциркуляцией, в результате сдавления, трения или смещения кожи, или сочетания этих факторов.

Кожа играет важнейшую роль в организме человека, так как она является своеобразным барьером, обеспечивающим защиту и постоянство внутренних процессов. Для полноценного выполнения этих функций кожные покровы должны иметь эластичность и целостность, а стабильное периферическое кровообращение в мелких сосудах должно обеспечивать ткани кислородом и питательными веществами.

Лежачие и малоподвижные больные не имеют возможности самостоятельно менять положение своего тела, находясь в кровати или кресле-каталке. Вследствие этого возникает риск сдавливания кожи и других тканей в местах наибольшего соприкосновения (трения) тела с шинами, гипсовыми повязками, ортопедическими протезами и другими твердыми поверхностями. Иногда этот процесс может возникнуть просто от длительного лежания в постели, особенно если пациент не получает должного ухода с точки зрения гигиены.

В таких условиях кожный покров не получает адекватного снабжения кислородом, и развивается гипоксия, постепенно ведущая к некрозу или омертвлению тканей в месте образования пролежней.

Потенциально пролежни могут образоваться на любом участке тела, где происходит сдавливание мягких тканей между костями и твердыми поверхностями. Места их возникновения во многом зависят от положения, в котором чаще всего находится пациент. Например:

• у лежачих пациентов, длительно находящихся в положении на спине, чаще всего могут пострадать выступающие части грудного отдела позвоночника, затылок, лопатки, локти, крестец, участки в районе бедренных костей, пятки;
• при длительном нахождении лежа на боку, пролежни могут возникнуть в области головы, ушных раковин, плеч, локтей, бедер, щиколоток;
• длительно сидящие или находящиеся в полулежачем положении пациенты рискуют получить пролежни в районе затылка, копчика, ягодиц, пяток;
• при положении лежа на животе у больного могут пострадать грудная клетка, область паха, колени.

Следует помнить, что нарушения питания кожи и других мягких тканей в результате мелкососудистой дисфункции могут начаться довольно быстро – например, если кровь не поступает к этим участкам более 2-х часов. Понять, что процесс нарушения начался, можно по состоянию кожи на сдавленных участках. Сначала на коже больного появляются бледные пятна, затем они краснеют. Если не начать своевременный уход за кожей, лечение и обработку пролежней, то на пораженных участках тела появляются отеки, язвы, пузыри отслоившейся кожи. Это нарушение целостности кожного покрова вызывает риск инфицирования организма и другие проблемы, которые могут привести к серьезным последствиям, вплоть до летального исхода.

Виды пролежней классифицируются по 4 стадиям:

• Первая стадия. Покраснение (гиперемия, эритема) стойкое, не проходит и не бледнеет при устранении давления. Покраснение локальное и располагается над костным выступом. Зона подозрительная на развитие пролежня может быть другого цвета и отличаться от окружающих тканей (пепельного, синеватого или пурпурного). Это начальная стадия - это сигнал, что лежачий больной уже в группе риска по образованию более глубоких, обширных и тяжелых пролежней!
• Вторая стадия. Повреждение поверхностных слоев кожи (эпидермис и дерма). Пролежень выглядит, как неглубокая открытая рана, язва, эрозия с красным или розовым дном. Может быть поверхностный струп (корочка) или налет фибрина. В этой стадии изменения могут быть в виде пузыря, который заполнен серозным или сукровичным содержимым. Иногда этот пузырь бывает вскрывшимся в виде отслоенного и сморщенного эпидермиса (поверхностный слой кожи).
• Третья стадия. В этой стадии происходит повреждение (некроз-омертвение) всех слоев кожи. Подкожная жировая клетчатка видна в ране. Кости, сухожилия и мышцы закрыты, не обнажены. Рана может быть покрыта струпом (корочкой) или некротизированными (омертвевшими) тканями. Края ран бывают подрыты. Возможно наличие карманов, затеков с гнойным отделяемым и свищевых ходов.
• Четвертая стадия. Повреждение тканей (некроз - омертвение) всех слоев кожи и подкожной клетчатки. В отличие от третьей, повреждены и подвержены гнойно-некротическому (нагноение и омертвение) процессу глубоколежащие ткани и структуры (фасции, сухожилия, мышцы, кости и суставы). Нарушается кровообращение в пораженном участке. Рана частично или полностью покрыта некротическими массами (мертвыми тканями) или струпом. Глубокие карманы, затеки с гнойным отделяемым и свищевые ходы характерны для этой стадии. Влажные некрозы (мертвые ткани) пролежня, могут являться причиной интоксикации и сепсиса. В ране могут зиять костные структуры, суставные капсулы, что делает возможным возникновение остеомиелита.

Любая стадия пролежня подлежит лечению под контролем специалиста. Врачи медицинского центра «Лесной» регулярно проходят повышение квалификации — это позволяет лечить пациентов самыми современными методиками и эффективными препаратами.

Чтобы профилактика и лечение пролежней у пожилых людей и лежачих больных были наиболее эффективны, важно знать причины возникновения этого негативного явления. Безусловно, основной из них является постоянная или временная обездвиженность пациентов в результате болезней или периода реабилитации после операций на позвоночнике и других серьезных хирургических вмешательств. Однако кроме этого есть целый ряд факторов, усугубляющих вероятность развития пролежней. Среди них:

• Поражение нервных окончаний, когда пациент не чувствует боли или дискомфорта от длительного нахождения тела в одном положении (например, при полном или частичном параличе).
• Нахождение человека в коме или наличие серьезных черепно-мозговых травм.
• Слабая реакция на дискомфорт тела, вследствие деменции у пациентов пожилого возраста.

Также следует учитывать и такие факторы риска:

• Наличие в анамнезе заболеваний, снижающих способность к заживлению ран (например, сахарный диабет).
• Другие серьезные хронические заболевания: болезни ЦНС, сердечно-сосудистой системы и т.д.
• Избыточный вес или сильный дефицит массы тела.
• Повышенное потоотделение.

Кроме этого, существуют факторы риска, зависящие не от состояния пациента, а от качества ухода за ним. Лечение и обработка пролежней должны проводиться аккуратно и профессионально, чтобы не повреждалась целостность кожных покровов, а кожа и белье пациента всегда должны быть сухими и чистыми.

Если вовремя не осуществлять мероприятия по заживлению пролежней, пациент рискует получить осложнения. Некоторых из таких состояний представляют угрозу для жизни. Неприятными последствиями могут стать:

• Сепсис – распространение инфекции из места воспаления по всему организму.
• Инфекции костей и суставов.
• Воспалительные процессы в подкожно-жировой клетчатке.
• Плоскоклеточный рак, вследствие образования длительно незаживающих ран.

Профилактика возможных осложнений заключается в своевременном реагировании на их появление — лечение и обработку пролежней у лежачих больных.

Основной мерой профилактики данной проблемы является изменение положения больного каждые 2 часа. Такая процедура позволяет перераспределить нагрузку на тело и улучшить циркуляцию крови в периферических сосудах. Также с целью снижения нагрузки рекомендуется использовать специальные приспособления (подушки, валики и т.д.) для подкладывания под части тела, наиболее подверженные образованию и развитию пролежней.

Вторым важнейшим моментом является соблюдение гигиены. Мероприятия включают в себя:

• Ежедневное обмывание кожи теплой водой с использованием мягких моющих гигиенических средств.
• Своевременная смена подгузников.
• Регулярная смена у больного нательного и постельного белья.

Также пациенту можно делать легкий профилактический массаж, если для этого нет противопоказаний.

Лечение пролежневого процесса должно быть комплексным, этапным и научно-обоснованным.

Пролежни, диагностированные на первой стадии развития, можно устранить довольно просто. Пока покровы кожи не нарушены и имеет место только изменение ее цвета, достаточно протирать пораженное место камфарным спиртом каждые 2-3 часа. Поскольку кожа должна оставаться максимально сухой, не следует в это время использовать для ухода за пролежнями обычные влажные салфетки.

Начиная со второй стадии, рекомендуется проходить лечение в специализированном центре медицинской реабилитации. Дело в том, что на этом этапе у больных появляется изъязвление кожных покровов, поэтому лечение пролежней у пожилых и лежачих больных требует квалифицированной помощи для защиты организма от инфекции. К регулярному уходу за кожей медики добавляют специализированные повязки и антибактериальная терапия, назначенная лечащим врачом.

Если по какой-то причине состояние больного запущено до третьей и четвертой стадии, следует проводить лечение пролежней в стационаре. На этих этапах у пациентов диагностируют некроз тканей, поэтому требуется хирургическое вмешательство и эффективные антибактериальные препараты. Обработка пролежней в стационаре после иссечения некрозных тканей включает в себя использование мазей, ранозаживляющих аппликаций, специализированных гидрогелевых материалов.

На этапе поступления пациента в специализированный центр медицинской реабилитации или в стационар проводится осмотр пациента, сбор анамнеза, а также диагностические мероприятия, которые могут включать в себя:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмму;
• липидограмму;
• электролиты крови, рН;
• бактериологическое исследование мазков с раны, с определением чувствительности к антибиотикам;
• цитологическое исследование биоматериала из раны;
• УЗИ сосудов нижних конечностей;
• электромиография;
• консультации врачей узкого профиля.

1 этап лечения – очищение раны (фаза воспаления).

Лечение на данном этапе может проводиться консервативными (безоперационным) методами (с использованием физических (физиотерапевтические процедуры), химических (некролитические ферментные, гиперосмолярные препараты), механических (технология пульс-лаважа раны) способов, а также хирургическими методами (иссечение и удаление омертвевших тканей).

Кроме того, необходима коррекция сопутствующей патологии, которая может негативно влиять на развитие и прогрессирование пролежневого процесса. К таким заболеваниям можно отнести сахарный диабет, заболевания, связанные с облитерацией или стенозом артериальных сосудов и другие.

Обязательно проведение индивидуальной системной медикаментозной терапии. Важно проводить своевременное и эффективное обезболивание, стабилизировать водно-солевой баланс, корректировать нарушения микроциркуляции, оптимизировать питание.

2 этап - стимуляция роста грануляционной ткани (фаза грануляций).

После очищения раны основной целью становится замещение дефекта грануляционной тканью и уменьшение площади раны. Для достижения этой цели используются многочисленные технологии с использованием интерактивных (гидрогелевых, гидроколлоидных, альгинатных, гидроактивных, абсорбирующих) и лекарственных (антибактериальных, ранозаживляющих, атравматических) повязок на фоне комплексного (медикаментозного и инструментального) стимулирования регенерационного процесса.

Отдельным видом лечения на этом этапе является использование технологии вакуумной терапии. В нашем центре установлена централизованная система создания отрицательного давления. На нашем сайте есть отдельный раздел, посвященный данной инновационной методике.

3 этап – эпителизация дефекта (фаза рубцевания и эпителизации).

Заключительный этап лечения имеет своей целью полное закрытие раневого дефекта путем достижения краевой эпителизации, с формированием рубца или активное закрытие раневого дефекта при помощи аутодермопластики (пересадки кожи).

На всех этапах важнейшим компонентом лечения является профессиональный медицинский уход за пациентом:

• соблюдение асептики (вторичное инфицирование пролежней сильно замедляет заживление);
• соблюдение правил гигиены;
• постоянное изменение положения больного в постели;
• использование противопролежневых матрасов, специальных противопролежневых изделий и многофункциональных кроватей;
• контроль за поврежденными поверхностями вокруг пролежня (например, швами на белье);
• наложение защитных повязок и послеоперационных наклеек;
• адекватное питание с достаточным количеством белка и необходимых витаминов.